Advogados Especialistas em liminares para liberação de medicamentos (de alto custo ou não), exames, consultas, cirurgias e procedimentos, internações emergenciais, sessões de quimioterapia, Home Care, próteses, Stents e válvulas, dentre outros

Deixe-me adivinhar: você paga a mensalidade do seu plano de saúde todos os meses, nunca faltou com nenhuma parcela, sempre cumpriu com suas responsabilidades e, no dia que mais precisou dele, teve a liberação do que precisava negada, um problema não resolvido ou ganhou “de presente” um reajuste completamente abusivo.

Infelizmente, essas são situações mais comuns do que deveriam ser. É bem decepcionante passar por isso, porém, nem tudo está perdido. Tenho uma boa notícia para te dar: com a estratégia correta e a ajuda de um advogado especialista em planos de saúde e obtenção de liminares, é perfeitamente possível reverter na Justiça todas as ilegalidades e abusividades cometidas pelo seu Plano de Saúde.

Neste texto iremos te explicar de forma clara e objetiva tudo o que você precisa saber sobre ações contra planos de saúde e como você pode requerer os seus direitos, sem enrolação e sem juridiquês.

O escritório Pazini & Leal Advogados é especialista em Direito da Saúde, com experiência comprovada na ajuda de vários pacientes a conseguirem seus direitos dos planos de saúde, o que aumenta as chances de êxito, de conseguir liminares e, até mesmo, uma indenização por danos morais.

Se quiser falar diretamente com a nossa equipe, basta clicar no botão abaixo:

Em Quais Casos é Possível Entrar com uma Ação contra o Plano de Saúde e Conseguir meu Direito?

Nem sempre você ter um plano de saúde significa que está protegido caso tenha alguma doença ou problema de saúde. Isso ocorre pela cruel realidade do paciente achar que possui cobertura pelo convênio e, na prática, ter seu procedimento indevidamente negado.

Felizmente, são vários os casos em que é possível ingressar com uma ação na Justiça para reverter todas essas abusividades. Vamos falar de alguns casos comuns que ocorrem com os beneficiários dos planos de saúde, que não excluem outras hipóteses:

• Negativa de procedimentos médicos urgentes;

São os casos em que o paciente não pode esperar para ser atendido em outro dia, por isso representar um alto risco à sua vida. Vários planos de saúde, ainda assim, negam o atendimento a esses clientes, muitas vezes destacando como motivo o “não cumprimento do período de carência”. Mas, nesses casos de urgência e emergência, saiba que é completamente abusivo exigir o cumprimento da carência para que liberem o procedimento, já que cada minuto de espera pode representar um dano irreversível ao paciente, podendo levar, inclusive, à morte.

• Negativa de internações de emergência;

Algumas internações de emergência também são negadas pelos planos de saúde dizendo que não há cobertura ou que não foi respeitado o prazo de carência. Saiba que essas são justificativas abusivas e uma liminar pode obrigar os planos de saúde a liberarem a internação para garantir a saúde do paciente.

• Cobertura de cirurgia bariátrica e pós-bariátrica

Muitas são as situações em que o plano de saúde nega a realização da cirurgia bariátrica e da pós bariátrica, como se o paciente não tivesse direito. Os principais argumentos da negativa são a “indicação de profissional não credenciado” pelo paciente, o “não cumprimento do período de carência”, e que as cirurgias “não estão previstas no rol da ANS”.

Alguns planos de saúde dizem, também, principalmente sobre a cirurgia pós bariátrica, que se trata de um procedimento “meramente estético” e que, portanto, não há cobertura: essa justificativa é abusiva e pode ser revertida na Justiça, já que são incontáveis os ganhos funcionais que o paciente tem com a cirurgia, não se tratando, então, de um procedimento apenas de embelezamento.

Se quiser saber como você pode conseguir a realização da sua cirurgia bariátrica sem precisar pagar pelo particular, preparamos um texto específico para você. Basta clicar no link abaixo ou falar com um de nossos advogados clicando no botão “Fale Conosco no WhatsApp”:

– Sua Cirurgia Bariátrica foi Negada pelo Plano de Saúde? Saiba o que Fazer!    

• Período de carência

Por mais que seu plano de saúde não te conte isso, nem sempre alegar que “a carência não foi cumprida” é motivo suficiente para negar a sua cobertura. Em muitos casos a carência é regulada de forma abusiva ou sequer precisa ser considerada. Para saber se no seu caso é ou não é possível justificar a negativa com base no argumento da carência, solicite o auxílio de um advogado especialista para te ajudar.

• Tratamento Home Care (tratamento domiciliar)

Tratamento Home Care, ou domiciliar, é aquele feito pelo paciente em sua residência. A maioria dos planos de saúde insistem em negar o tratamento, querendo que o cliente fique dentro de um hospital por ser muito mais barato e cômodo para o plano de saúde custear dessa forma. Contudo, isso é abusivo pois, na verdade, quem manda é o médico, com um bom relatório, já que ele é quem pode decidir sobre o que é melhor para restaurar a saúde do paciente.

Logo, se você tiver indicação para tratamento domiciliar (Home Care) e o seu plano lhe negou, saiba que essa negativa é abusiva e reversível com uma ação judicial.

Se quiser saber tudo sobre como conseguir o seu home care, preparamos um texto para você. Basta clicar no link abaixo ou falar com um de nossos advogados especialistas no assunto clicando no botão “Fale Conosco no WhatsApp”:

– O Plano de Saúde é Obrigado a Fornecer Home Care?

• Doenças preexistentes

Esse é um dos motivos mais comuns de negativa de cobertura pelo plano de saúde. Ocorre que muitos pacientes, por desconhecerem seus direitos, acham que doença preexistente são aquelas doenças que possuía antes da contratação do plano. Mas, na verdade, o conceito legal não é esse. O que importa, na verdade, é se o paciente SABIA ser portador ou sofredor da enfermidade no momento da adesão ao plano.

Se você, então, ainda que tivesse uma doença no momento da contratação do plano de saúde, NÃO SABIA dessa condição, o período de carência não será aplicado. 

É dever do plano de saúde, não seu, averiguar sua condição de saúde no momento da contratação (ou seja, da assinatura do contrato), sendo que se não o fizer, não poderá alegar o motivo da doença preexistente para negar seu procedimento posteriormente.

Se quiser ver um texto específico tratando sobre se seu caso é considerado uma doença preexistente ou não, fale com um de nossos advogados especialistas clicando no botão “Fale Conosco no WhatsApp” ou clique no link abaixo para ser redirecionado:

– O Plano de Saúde Pode Negar Cobertura para Doenças Preexistentes?

• Cobertura de próteses, órteses, stents e válvulas

Praticamente todos os planos de saúde negam esses dispositivos, seja pelo alto custo que representam à empresa, seja por outros motivos. Saiba, por sua vez, que a cobertura de próteses, órteses e outros materiais é obrigatória quando houver prescrição médica, sendo sua negativa completamente abusiva!

Cabe ao paciente recorrer à Justiça por meio de um advogado especialista em Direito da Saúde para poder conseguir esses dispositivos. Como há um ganho funcional inegável, a implantação cirúrgica pode ser comprovada com uma intervenção necessária por meio de relatório médico, motivo pelo qual não faz sentido que o plano de saúde recuse alegando ser um “procedimento estético” ou usando qualquer outro motivo.

• Liberação de medicamentos (de alto custo ou não) 

Esse é um dos campeões em negativas! A liberação de diversos medicamentos costuma ser negada por vários planos de saúde e os motivos são vários. Um deles é o medicamento estar fora do rol da Agência Nacional de Saúde (ANS), justificativa abusiva pois o plano não pode negar o remédio apenas por este motivo.

Além disso, não faz a menor diferença um medicamento ser de “alto custo” ou não. Não é esse o critério que deve ser utilizado para que um medicamento seja liberado ou negado pelo plano de saúde.

Com indicação médica falando sobre a necessidade do tratamento e a avaliação de um advogado especialista, você pode conseguir seu medicamento do plano de saúde.

Esses são alguns exemplos de medicamentos que costumam ser negados, mas que são possíveis de conseguir na Justiça:

• Pasurta®;
• Enoxaparina sódica (Clexane®);
• Midostaurina (Rydapt®);
• Sorafenibe (Nexavar®);
• Ruxolitinibe (Jakavi®);
• Olaparibe (Lynparza®);
• Desatinibe (Sprycel®);
• Acalabrutinibe (Calquence®);
• Lenalidomida (Revlimd®);
• Rituximabe (MabThera®);
• Mercaptopurina (Purinethol®);
• Dupilumabe (Dupixent®);
• Galcanezumabe (Emgality®);
• Lapatinibe (Tykerb®);
• Gefitinibe (Iressa®);
• Ibrutinibe (Imbruvica®);
• Hidroxiuréia (Hydrea®);
• Everolimo (Afinitor®);
• Trametinibe (Mekinist®);
• Enzalutamida (Xtandi®).

É importante destacar que não só esses medicamentos são possíveis de obtenção por meio de uma ação judicial. Essa lista é apenas um exemplo. Existem milhares de outros que não citamos por falta de espaço.

Essas foram apenas algumas das causas comuns em que é possível ingressar com uma ação contra o plano de saúde para requerer o seu direito e ter a sua saúde e a da sua família restaurada. Ainda assim, existem várias outras hipóteses em que é possível requerer o seu direito na Justiça, como no caso de reajustes abusivos, liberação de mastopexia (redução de mama) e outros casos. 

Se você tiver passando por alguma outra situação, solicite a análise da nossa equipe especializada no assunto para que possamos avaliar!

Artigo elaborado por Pazini & Leal Advogados – OAB/ES 20.011921-2443 – Advogados especialistas em demandas contra Planos de Saúde e SUS em todo o Brasil.

Esse artigo possui caráter meramente informativo.

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