Você tem uma doença específica e deseja contratar um plano de saúde, mas tem receio de que ele não cubra o tratamento desta doença? Se essa é a sua dúvida, fique conosco até o final que iremos explicar como funciona a carência para os casos de doença ou lesão preexistente.
Antes disso, saiba que se o seu caso é de obtenção de algum tratamento ou medicamento do Plano de Saúde, preparamos um texto específico para você. Para ver, basta clicar em um dos links abaixo ou fale diretamente com um de nossos advogados especialistas:
O que é uma doença preexistente?
O conceito LEGAL de doença preexistente não é simplesmente o de uma doença que o paciente portava antes da contratação do plano de saúde.
Por doenças ou lesões preexistentes entende-se aquelas que o beneficiário saiba ser portador ou sofredor, no momento da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde.
Ou seja, ainda que você tenha uma doença preexistente, mas não sabe, e só venha a descobrir depois que contrata o plano de saúde, o período de carência não será aplicado.
É por isso que, no ato da contratação, compete ao plano de saúde solicitar a realização de exames para saber o quadro de saúde do consumidor.
Tenho uma doença preexistente. O plano de saúde pode limitar a cobertura para a minha doença ou mesmo não me aceitar?
Diante de hipótese de doença preexistente, é expressamente vedada a rejeição, pela operadora de plano de saúde, do consumidor, pois configuraria ato discriminatório.
Nesses casos, o que a lei autoriza é o estabelecimento de uma carência, que não poderá ser superior a 24 meses. Portanto, após esse prazo, não pode o plano de saúde fazer qualquer tipo de limitação quanto à cobertura do tratamento relacionado à sua doença ou lesão preexistente.
E veja: a lei apenas autoriza o estabelecimento de carência. Não se trata de uma imposição. Cabe à operadora de plano de saúde definir se irá se valer desse direito ou não.
Na dúvida sobre se está sofrendo uma negativa abusiva por parte da operadora, entre em contato com a nossa equipe pelo botão abaixo:
Ônus da prova da existência de doença preexistente
De acordo com a lei, cabe ao plano de saúde provar e demonstrar o conhecimento prévio do consumidor sobre a doença ou lesão preexistente.
Portanto, se não é exigida a realização de exames médicos pela operadora que comprovem a existência da doença, não poderá depois ela sustentar que o consumidor omitiu a informação de que era portador da doença, a menos que ela consiga provar o conhecimento prévio do consumidor – o que é bem difícil no caso concreto, já que não foi feita perícia médica.
Veja o que diz a Justiça Brasileira, na súmula 609 (STJ): “A recusa de cobertura securitária, sob a alegação de doença preexistente, é ilícita se não houve a exigência de exames médicos prévios à contratação ou a demonstração de má-fé do segurado“.
No período de carência, eu ficarei totalmente desamparado?
Não!
Nesses casos, a operadora de plano de saúde deverá oferecer a chamada Cobertura Parcial Temporária (CPT). E o que é essa CPT? Se trata de uma cobertura reduzida para o tratamento da doença ou lesão preexistentes do beneficiário. Ou seja, você não estará totalmente desamparado de qualquer tratamento relativo à sua doença ou lesão preexistentes, mas somente não poderá usufruir de alguns serviços, como:
- Cobertura de procedimentos de alta complexidade;
- Leitos de alta tecnologia;
- Procedimentos cirúrgicos.
Fora desses casos, todo e qualquer tratamento prescrito pelo seu médico deverá estar devidamente coberto pelo plano de saúde! E, claro, após o período de suspensão, a cobertura passará a ser integral.
Tenho uma doença preexistente e estou em período de carência, mas tive uma piora e meu caso é urgente. E agora?
Numa situação como essa, em se tratando de urgência ou emergência, a lei determina que a carência é de apenas 24 horas a partir da contratação.
Ou seja, se você estiver no período de carência por doença preexistente (exemplo: já cumpriu 12 meses, faltando, portanto, mais 12), mas sofrer um agravo à saúde que demande uma intervenção de urgência, o plano deverá ser obrigado a custear o tratamento, ainda que se trate de procedimento cirúrgico, pois neste caso a carência é de 24 horas!
Neste sentido é que a Justiça brasileira tem se manifestado. Veja:
[…] na hipótese de urgência/emergência, mesmo que a situação tenha advindo da doença preexistente que ensejou o estabelecimento da cobertura parcial temporária, deve haver atendimento, pois nessas hipóteses é obrigatória a prestação do serviço. (TJMG, Apelação Cível n. 00228227520188130143, rel. Des. Amauri Pinto Ferreira, 17ª Câmara Cível, julgado em 17.10.2019)
O plano de saúde me negou cobertura para o meu tratamento alegando carência por doença preexistente. O que fazer?
Se o seu plano lhe negou cobertura para o tratamento da sua doença preexistente, o primeiro passo é averiguarmos se essa recusa é devida ou indevida. Para isso, solicite a ajuda de um advogado especialista em ações contra planos de saúde. Nós do Pazini & Leal Advogados, somos especializados em Direito Médico e da Saúde e referência nacional em ações contra planos de saúde, ajudando milhares de beneficiários a reverterem negativas abusivas/ilegais dos planos de saúde.
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Artigo elaborado por Pazini & Leal Advogados – OAB/ES 20.011921-2443 – Advogados especialistas em demandas contra Planos de Saúde e SUS em todo o Brasil.
Esse artigo possui caráter meramente informativo.
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