Você sabe o que são as segmentações dos planos de saúde? Sabe como escolher qual é a mais adequada para o seu caso na hora de contratar um plano de saúde? É sobre isso que iremos explicar hoje, de forma bastante simples e resumida!
Antes disso, saiba que se o seu caso é de obtenção de algum tratamento ou medicamento do Plano de Saúde, preparamos um texto específico para você. Para ver, basta clicar no link abaixo ou falar diretamente com um de nosso advogados especialistas:
Segmentação Ambulatorial
Para explicar o que é a cobertura por esse segmento, vamos começar pelo seguinte exemplo: Imagine que você, uma pessoa jovem e saudável, contratou um plano de saúde com a operadora X para o segmento ambulatorial.
No entanto, você se depara com um problema de saúde o qual demanda uma intervenção cirúrgica. Ao solicitar a autorização do plano, a sua operadora nega a cobertura, alegando que o o procedimento requerido possui cobertura obrigatória apenas na segmentação hospitalar.
Veja, então, que o segmento ambulatorial é o que conta com uma cobertura básica, referente a consultas médicas, exames e demais procedimentos ambulatoriais.
Não cobre, portanto, internações hospitalares e nem mesmo domicialiares (home care).
Segmentação hospitalar
Este segmento é dividido em 2 categorias – sem obstetrícia e com obstetrícia. Nele há a cobertura das internações hospitalares, vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade, inclusive nas UTI’s.
Cobre, ainda, despesas com honorários médicos, exames, alimentação, serviços gerais de enfermagem, dentre outros previstos em lei.
Trata-se do segmento mais comum entre os contratados junto às operadoras de planos de saúde, uma vez que é mais completo do que a segmentação ambulatorial, trazendo, portanto, maior segurança e conforto para o consumidor em caso de agravos mais sérios à vida e à saúde.
Segmentação odontológica
Nesta há a cobertura de consultas e exames solicitados por odontólogos, procedimentos preventivos, de dentística e endodontia, além de cirurgias orais menores (aquelas feitas em ambiente ambulatorial e sem anestesia geral).
Segmentação referência
De acordo com o marco regulatório dos planos de saúde, o chamado “plano-referência” se trata da cobertura básica e que deve ser, obrigatoriamente, ofetada pelas operadoras aos consumidores.
Ele conta com cobertura médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos realizados exclusivamente no Brasil, com padrão enfermaria, centro de terapia intensiva ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da OMS.
Qual segmentação contratar?
Essa é uma pergunta muito pessoal e varia de acordo com o perfil de cada um.
Lembrando que é possível contratar as segmentações isoladamente (exclusivamente ambulatorial, odontológico ou hospitalar) ou combiná-las. Exemplo: a) Ambulatorial + Hospitalar com obstetrícia; b) Ambulatorial + Hospitalar sem obstetrícia; c) Ambulatorial + Hospitalar com obstetrícia + Odontológico; d) Ambulatorial + Odontológico, etc.
De maneira geral, podemos dizer que, quanto mais completa for a segmentação, melhor será a cobertura, pois abrangerá mais procedimentos. Porém, para aquelas pessoas saudáveis, com baixo potencial de hospitalização, e que não têm condições de arcar com custos maiores, a cobertura ambulatorial já poderá ser suficiente.
Ficou com alguma dúvida sobre o tema? Contratou algum segmento que lhe garante um determinado tipo de tratamento, mas ele foi negado pelo seu plano de saúde? Entre em contato conosco e faça uma avaliação gratuita do seu caso!
Artigo elaborado por Pazini & Leal Advogados – OAB/ES 20.011921-2443 – Advogados especialistas em demandas contra Planos de Saúde em todo o Brasil.
Esse artigo possui caráter meramente informativo.
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